Наблюденията ми в терапевтичната практика извеждат на преден план няколко състояния, при които хората напоследък търсят помощ: тревожните (често с панически атаки), депресивните и детските разстройства от психотичния спектър. Избирам да започна с последните, защото те са от специален интерес за мен и защото се наблюдава повишаване на броя диагностицирани деца.

Имайки психоаналитичен поглед върху детската психоза (диагностицирана като генерализирано разстройство на развитието, разстройство на привързаността и т.н.), аз мисля за нея като резултат от определена отношенческа динамика, появила се в точно определен контекст и повлияна от него. С това искам да подчертая, че не акцентирам върху някаква отговорност на родителите за конструирането на определено поведение у децата им, което може да произведе само ненужна вина, а върху трудността на родителите (поради легитимни, дори и несъзнавани причини) да впишат своето бебе в система от отношения.

С цитат на британската психоложка Франсиз Тъстин искам да отведа вниманието от биологичните процеси в мозъка, към отношенията в семейната система:

“(…) в много случаи, когато детето е било много малко бебе, бащата е трябвало да бъде далеч от къщи” или “емоционално недостъпен за майката”, “майката е имала депресивна тенденция и е прибягвала до „компанията” на бебето, за да намали самотата си”, а “бебето е било необичайно чувствително.”

Това не означава, разбира се, че игнорирам генетичния фактор. Синдром, рядък като аутизма, вероятно е резултат от взаимодействието на генетични фактори и фактори на средата, като балансът между тях е различен във всеки отделен случай.

И така, за какво става дума, когато говорим за аутизъм, детска психоза и генерализирани разстройства на развитието?

Ще започна с разликата между аутизма и детската психоза, която също така е различна от психозата при възрастния и шизофренията. Детската психоза най-общо се изразява в колебание между оттеглянето и контакта с другия. Аутизмът, от своя страна, е липсата на достъп до изградена вътрешна структура на личността, дори от психотичен тип. При аутизма изглежда, че няма формиран вътрешен свят от отношения и обекти на тези отношения, което прави връзката с другите невъзможна. В детската психоза има такъв свят, но той не помага на детето да е в добра връзка с другите. Следователно при аутизма има постоянен ужас от разпад и анихилация, а при детската психоза – страх от нахлуване и сливане с другите, които са преживени като заплаха. Оттук и усещането, че аутистът изключва околните, а психотичното дете хиперактивно се опитва да ги “прогони”, когато са прекалено изискващи или натрапващи се. В този смисъл психотичното дете има достъп до аутистични страхове, защото са развитийно по-ранни, но аутистичното дете няма достъп до психотични, свързани с обект, защото не е достигнало този етап на развитие. Ето защо аз предлагам да мислим за аутизма и детската психоза като за моменти от един порядък и континуум.

Макар и парадоксална на пръв поглед, всъщност тази версия предлага повече надежда за лечение, отколкото изглежда. Това е така, защото тя предполага, че преминаването от аутистичната тревога от разпад към психотичната тревога от сливане или поглъщане от друг бележи напредък в терапията. Тази промяна е начало на обектно отношение: на раждането на Аз в отношение с някой друг, с не-Аз. Когато това се случи, езикът или символичната функция има шанс за поява като естествената потребност на Аза да се свърже с другите чрез словото. Аутистичното дете трябва да “приеме” да загуби своята самодостатъчност и да допусне, че има телесни и времеви начало и край, т.е. граници. Това е травматично и изисква много работа, за да се случи, но открива шанса за приемане на съществуването на други хора със същите телесно-времеви ограничения. Способността за такова допускане въвежда и шанса за емпатия: “ако в света има други като мен, то те вероятно изпитват преживявания, сходни на моите”.

В развитието на психоанализата, за да разграничат още по-фино психозата от аутизма, но и да подчертаят тяхната свързаност, някои автори като Бернар Голс говорят за аутистични и неаутистични детски психози. Още по-рано, през 1943 г., Лео Канер публикува статия за така наречения синдром на детски или ра̀нен (инфантилен) аутизъм. Година по-късно Ханс Аспергер описва подобно състояние, но без езиковите трудности, което ще получи името “синдром на Аспергер”. Мелани Клайн работи с 4-годишно момче, поставяйки му първоначално диагноза “шизофрения”, но по-късно случаят е прочетен като случай на аутизъм. Колебанията в етикетите на състоянията и дебатите за произхода им вероятно казват, че много случаи на деца от аутистичния и психотичния спектър са неясни.

Колко от проблема се дължи на генетика или биохимия и колко е конструиран в отношенията? Означава ли второто стигма за родителите и как се адресира такъв болезнен въпрос? Можем ли да мислим за аутизма и детската психоза като за защитна реакция срещу някакъв травматизъм, субективно преживян от всяко дете според неговия капацитет да се справя с фрустрация? И накрая, как всичко това помага в лечението?

Светът на аутистичното дете

Ако приемем, че с раждането си човешкото бебе е изправено пред въпроса за оцеляването си в най-буквален смисъл и за значително дълго време, то ужасът от разпад изглежда логично най-ра̀нен. Спасението от този ужас обикновено е намерено в емоционалната връзка с възрастен, който “удържа” и посреща нуждите на своето бебе достатъчно пълноценно и навреме. В зората на живота бебето не умее да прави разлика между вън и вътре, мен и не-мен. Така възрастният или по-точно част от него – майчината гърда – придобива в ума на бебето функцията на физическо продължение на самото бебе. Тя се появява в точния момент – обичана, масажирана, хранеща, но студена и неоткликваща, когато липсва; сякаш ампутирана част от собственото тяло.

“Застиването” на психичния живот на бебето в този много ра̀нен момент от развитието по някаква причина означава оставане във версия за себе си като организъм без начало и край, застрашен от разпад и ампутация във всеки момент; нерегистриращ другия като отделно същество, защото Аз-ът още не е отделѐн от възрастния (от гърдата).

Цялата психична организация на такова дете е подчинена на спасяването от разпад, на “запълване на дупките” на глада, жаждата, болката и студа, както и на повторяемите действия, които да направят живеенето подредено до ригидност и по този начин предвидимо.

Успявайки да изтърпи отсъствието на гърдата и продължителния телесен дискомфорт и  да започне да очаква появата на другия ( което значи да му позволи да отсъства), бебето успява да премине от безграничен организъм към отделен Аз с физически граници, който има отношения с друг Аз с граници. “Застиването” в етапа, когато се е появило отношение с друг, но това отношение е травматично, като при насилническите отношения например, предполага режим на постоянно търсене на другия и последвала отбрана и бягство, защото този друг е преживян като заплаха. Това е сценарият на детската психоза. Връзката със света обикновено е амбивалентна, защото той е видян едновременно като източник на сигурност, но и на несигурност. Честата агресия на такова дете, която е по-точно свръхактивност, неотчитаща магнитута си, е опит да се установят граници между мен и не-мен, за да бъдат държани другите достатъчно далеч, но все пак на разположение.

Връзката с контекста

Без да приписвам причината за повишения брой диагнози от психотичния спектър на средата, мисля, че тя има роля в конструирането им. Психоложката Шери Търкъл предлага една любопитна идея: технологиите и симулираният от тях свят носят неудовлетворения. Общуването в социални мрежи, в чат или с кратка публикация, анулира възможността за човешка среща и затруднява емпатията. Отнасяйки по-далеч тази идея, базирана на наблюдения, които всеки може да направи, аз ще се спра на връзката между технологиите, фрагментираните и частични отношения и аутистичното функциониране. Представете си поредицата новини, на която се натъквате, отваряйки Фейсбук. Фрагменти от информационен поток, идващи от един фрагмент от света –  избраната група приятели. Един от постовете носи нелицеприятно съдържание. Потребителят е свободен да прескочи надолу в колоната с публикации или да отвори съдържанието. Във втория случай може дори да даде отговор, без да се налага да предприеме действие – например с гневен емотикон вместо с участие в протест. Изглежда, че свързването със света е свързване с частичен обект: той може да бъде манипулиран като собствено продължение (изтрит, подминат или с подменено автентичен отговор), без да дава информация за цялото и въздействащ само двуизмерно, със своето уловено в определен момент изображение.

Какво обслужва частичното свързване с другите? Склонна съм да мисля, че това е опит да се избегне тъгата или неудоволствието.

Липсата на пълно свързване и участие отменя необходимостта от емпатия, която рискува да натъжи потребителя. В същото време съществува силна потребност от свързване, прозираща в начина, по който хората понякога адресират техниката си като одушевен предмет – “не иска да се отвори”, “хайде, по-бързо”, “и компютърът ми е на настроения” и т.н. Необходимостта от свързване, съчетана с трудността да се остава във връзка, произвежда преживяване за самота, но и за нещо ужасяващо, което засилва бягството в собствения свят. В адресирането на неодушевеното като одушевено има нещо непривично и несвойствено, каквото е чувството пред образа на оживял мъртвец или кукла, която проговаря самоволно. Това далеч не се случва само между възрастния и компютъра: от тамагочи до настоящите версии на игри, много деца са в режим на опит за свързване с една обезпокояваща и неодушевена чуждост.

Терапията или целият път обратно

В няколко думи терапията на аутистичното дете е път от защитна капсула към безопасна свързаност. Заедно с процес на приемане на състоянието в ума на родителите, детето извървява със своя терапевт път, опосредстван от езика, към връзка с другия. Повторяемите действия, в които терапевтът търси всеки малък детайл на трансформация, за да го акцентира, очният контакт, даването на име на всеки жест и преживяване, за да се създаде смисъл и да се отчлени нещо от друго нещо, въвеждането на родителите в смисъла на работата и търсенето на тяхното партниране са само част от крайъгълните камъни в един дълъг и взаимен терапевтичен процес.