Фондация “Кожа – платформа за психичо здраве” отбелязва проблематиката на самоубийството със седмица, посветена на темата. Един от въпросите, които искаме да засегнем, е връзката на специфични клинични състояния с тенденциите към самоубийство. Този текст представя психоаналитичното разбиране за тази връзка, както и отношението между насилието и самоубийството. Той представя основно идеите на Антъни Бейтмън, психиатър, психоаналитик и член на екипа на център Ана Фройд в Лондон.  Важно е също да уточним, че ние се ръководим от идеята, че клиничните състояния не са задължително устойчиви, а могат да флуктуират по степен, а наличието им е притежаване на особености на личността в изключително висока степен, което я прави нефункционална в моменти на криза.

Превод и адаптация: д-р Калина Йорданова
Из “Psychoanalytic Understanding of Violence and Suicide”

Автори, между които Антъни Бейтмън и Розин Перелбърг, виждат връзката на насилието и самоубийството от перспективата на вътрешните репрезентации. От тази позиция можем да мислим за насилието като различни видове: себесъхранително, злонамерено, хищническо, афективно насилие. Това поставя акцента върху вътрешните процеси, които могат да доведат до актове на насилие към себе си или към другите, но от една и съща изходна фантазия: атака върху (тялото на) първичния обект (първообраза на човешко същество, изграден в най-ранните отношения). По своята същност става дума за употребата и преживяването на обекта във фантазията и в реалността, като критерий за разграничаването на типовете насилие. Така например, всебесъхранителното насилие(в психотични състояния, например ) преживяването на обекта е като за заплаха, която трябва да бъде избягвана или унищожена, докато при злонамереното насилие (в садизма) обектът е контролиран и измъчван с цел наслада. В акта на насилие човек може да се чувства атакуван, защото се идентифицира с вътрешен обект на фантазията си. Ето защо атаката върху друг човек може да бъде подтикната от импулса да унищожи някого вътре в себе си. 

За разлика от описаното, опитът за самоубийство или самонараняване може да възникне, ако човек (с тялото си) се идентифицира с обект, който ненавижда. Тук има силна връзка между насилието и самоубийството. Розенфелд (1987) свързва въпроса за самоубийството с този за нарцисизма. Тезата на Бейтмън е базирана на тази връзка и на разграничението между два типа нарцисизъм: такъв с „дебела кожа” и такъв с “тънка кожа”. В същността си дебелокожият нарцисизъм прави човека недостъпен и защитно агресивен, докато тънкокожият – уязвим и крехък. Разграничението на Розенфелд е схематично, но клинично полезно. То помага да разберем как хората с нарцистично личностово разстройство или гранична организация на ума основно се движат в спектъра между дебелокожата и тънкокожата позиции, но рядко остават стабилни в една от тях. Това движение понякога поставя големи предизвикателства в терапията. От една страна движението увеличава вероятността от преминаване към действие във формата на насилие към другите или на саморазрушение. От друга страна обаче, само когато пациентът се придвижва между двете позиции, интерпретацията в терапията има ефект. Определящият фактор в насилието или самоубийството като резултат от движението между позициите е относителният принос на дебелокожите и тънкокожите елементи във всеки конкретен отрязък от време. Ако дебелокожите елементи доминират, има насилие към друг обект; ако тънкокожите доминират – склонност към самоубийствено поведение. 

И нарцистичната, и граничната организация на ума използват психологическата си структура, за да поддържат чувство на сигурност. В дебелокожата позиция става дума за оцеляването на една идеализирана версия за себе си. В този случай терапевтът е преживян като някой, който иска да разруши пациента, да го лекува, контролира, и да го направи зависим от себе си. В резултат на това терапията е доминирана от защитно поведение, обезценяване на отношенията с другите и желание да се атакува терапевта, защото неговото терапевтично намерение е примесено с тревожност от подчинение. Накратко, дебелокожият нарцисизъм е склонен към себесъхраненително насилие с цел запазване на вътрешното равновесие. Човек в тази позиция е труден за терапия, недостъпен, реактивен срещу интерпретации относно зависимост и нужда, отхвърлящ преди да бъде отхвърлен и излъчващ превъзходство. Пациентът по-скоро се идентифицира с разрушителните си части и цели единствено да оцелее през триумф над живота (на другите). Загубата на обект не само не трогва човек в такава позиция, но предизвиква възбуда и тържествуване, защото дава усещане за сила и превъзходство. Тук личните постижения хранят чувството на надмощие и собствена стойност. И понеже в терапията е важно да се интерпретира завистта, честите конфронтации с терапевта са неизбежни. 

За разлика от описаното, тънкокожата позиция е много крехка. Човек в нея е засрамен от себе си, чувствителен към отхвърляне, с чувство за недостатъчност и малоценност. Постиженията действат успокоително, но не овластяващо. Една от последиците е, че интерпретацията на разрушителността може да потисне капацитета за свързване и да нарани така или иначе уязвимия аз. 

Колебанията между двете позиции са чести и с малки амплитуди. В периодите на придвижване между позициите преминаването към действие става най-вероятно. В статичните позиции има стабилност, но напускането на всяка от тях разклаща пациента и може да даде тласък към насилие или самоубийство, в зависимост от това дали доминират проективни (насочени към другите) или интроективни (насочени съм себе си) процеси. Въпреки че интерпретацията вдъхновява развитие, тук тя е рискована, защото подобрението може да означава нестабилност, следователно действие. Така например, пациентът, осъзнавайки разрушителността си, може да избере самоубийство, но не и унижението от прозренията за собствената си разрушителност. В терапията това може да се прояви и като неизвестено отсъствие.

Накратко, има три компонента, които водят до самоубийство или насилие. Първо, това е психологическата промяна, която дестабилизира пациента. Второ, това е опитът на пациента да възстанови равновесието чрез връщане към тънкокожа или дебелокожа позиция. Трето, това е самоубийството или атака върху заплашителния обект, в зависимост от това коя позиция доминира.